Día 2 COVID 19

Análisis y síntesis elaborados por el personal médico de Circle Press; agencia de periodismo científico autorizada para la cobertura del congreso ECCMID 2023, realizado de forma híbrida (virtual y presencial).La información contenida en esta sección se suministra exclusivamente al cuerpo médico con la intención de brindar información pertinente y actualizada sobre temas científicos de interés. Esta información no tiene la intención de apoyar, promocionar o recomendar indicaciones, dosificaciones o cualquier mensaje que no esté dentro de la información para prescribir aprobada de los productos de Pfizer en el país.

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EM-COL-HAB-0013

Identificación de recursos esenciales para responder a una pandemia: un estudio Delphi Internacional del proyecto EU-PANDEM-2

Beishuisen B, et al.
Centro para el Control de las Enfermedades Infecciosas,
Instituto Nacional de Salud Pública y Ambiente.
Bilthoven, Países Bajos

El estudio tuvo como objetivo identificar (por medio de un consenso Delphi) los recursos esenciales en la salud pública y la atención clínica para la planificación de una pandemia, en el contexto de una enfermedad respiratoria viral emergente. Un panel de expertos en salud pública y un panel de médicos participaron en el cuestionario y en una ronda de consenso en línea.

Se observó consenso entre los dos paneles sobre 40 recursos (33 incluidos y siete rechazados) (ver cuadro 1).¹ No se observó consenso en 13 recursos. Surgieron doce recursos adicionales y se incluyeron once, como equipos de protección personal para equipos móviles, recursos para atención primaria y recursos relacionados con la ventilación mecánica.

Referencias

1. Beishuizen B, et al. Identifying essential resources for pandemic response: an international Delphi study within the EU-PANDEM-2 project. April16, 2023. Data no publicada presentada en el ECCMID 2023.

Cambio en la carga viral del SARS-CoV-2 observado con tres terapias diferentes para COVID-19: el estudio MONET

Dra. Valentina Mazzotta
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas Lazzaro Spallanzani
Roma, Italia

En enero de 2022, durante la ola de ómicron, se encontraban disponibles anticuerpos monoclonales (mAbs, por sus siglas en inglés) como moléculas antirretrovirales, para el tratamiento en la fase temprana de la enfermedad de pacientes con COVID-19 de leve a moderado y con alto riesgo de progresión.

En estudios in vitro, se observó una caída de la capacidad neutralizante viral de los mAbs frente a la variante ómicron. Esto sugiere la posibilidad de falta de eficacia de los mAbs ante esta cepa.¹

MONET es un estudio de fase IV, abierto, multicéntrico y aleatorizado. Su objetivo es evaluar la eficacia clínica y virológica de diferentes tratamientos tempranos contra el COVID-19 leve y moderado en pacientes ambulatorios de alto riesgo. Los pacientes debían ser enrolados en los primeros 5 días de infección y tener una prueba de laboratorio viral positiva por antígeno o PCR. El estudio fue llevado a cabo por la agencia italiana de fármacos (AIFA). Los criterios de exclusión destacables fueron insuficiencia renal o hepática severa, antecedente de infarto de miocardio, interacciones medicamentosas inmanejables, riesgo alto de sangrado y VIH activo no tratado. Los pacientes fueron aleatorizados a 3 ramas en una relación 1:1:1. Dos de las ramas recibían tratamiento con mAbs y, la tercera, con la asociación de 2 antirretrovirales (1 inhibidor peptidomimético de la proteasa principal del SARS-CoV-2 más un antirretroviral inhibidor de proteasa). En total, se aleatorizaron 459 pacientes, de los cuales 400 completaron el seguimiento para la evaluación
de la eficacia clínica. En 320 de ellos, pudo evaluarse la carga viral (ver cuadro 2). El seguimiento clínico fue de 29 días. Los endpoints primarios fueron muerte u hospitalización por cualquier causa y/o progresión a COVID-19 severo. El objetivo secundario fue determinar la presencia o no de virus en hisopado nasal por PCR en los días 7 y 29.²

Observaciones principales

• No se observaron muertes en ninguna rama.
• Se produjeron 5 hospitalizaciones, todas en las ramas que recibían mAbs.
• La caída de la carga viral en el día 7 fue significativamente mayor en el grupo que recibía antirretrovirales que en los grupos que recibían mAbs.

Referencias

1. Takashita E, et al. Efficacy of Antibodies and Antiviral Drugs against Omicron BA.2.12.1, BA.4, and BA.5 Subvariants. N Engl J Med 2022; 387(5):468-470.
2. Mazzotta, V. SARS-CoV-2 viral load change in a randomized trial on three different therapies for COVID-19. MONET Study. April 16, 2023. Data no publicada presentada en el ECCMID 2023.

Diferencias en la presentación clínica y resultados de las infecciones respiratorias virales en las edades extremas

Siran Keske, MD
Profesor Asociado del Departamento de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica. Hospital Americano
Estambul, Turquía

La población de adultos mayores se está incrementando en el mundo. Existen características especiales en esta población que la hacen más susceptible a las infecciones virales (ver cuadro 3).¹

La presentación clínica suele ser diferente a esta edad: pueden no presentar fiebre, el examen físico puede ser normal, también el recuento de glóbulos blancos (incluso con infecciones bacterianas agregadas), la Rx de tórax puede ser normal en los primeros días, el deterioro cognitivo previo puede afectar el reconocimiento de los signos y síntomas y retrasar el diagnóstico, la neumonía aspirativa es una complicación común en pacientes con deterioro neurológico,² pueden presentar disminución del apetito, presentarse solo con insuficiencia renal por disminución de la ingesta de líquidos, o con hiperglucemia, sin otros síntomas. A pesar de que la infección

por el virus sincicial respiratorio (VSR) representa un síndrome clínico diferente al de la infección por influenza A en los adultos mayores, caracterizado por congestión nasal y sibilancias, no es factible distinguir entre ambos virus solamente por la clínica. La protección inmunológica después de la infección por el VSR disminuye con la edad, lo que puede ser un factor de riesgo para presentar reinfecciones por el VSR.³

La mortalidad por infecciones virales es mayor en sujetos de más de 75 años, siendo el VSR y la influenza A los virus asociados más frecuentes.⁴ La mortalidad en sujetos con coinfección bacteriana y viral es mayor que con la infección aislada viral o bacteriana.⁵ Algunos patógenos, como los rinovirus, que causan cuadros leves en la población general, pueden ser fatales en los adultos mayores.⁶

Conclusiones
Los adultos mayores:

• Suelen tener presentaciones clínicas atípicas, que demoran el diagnóstico y el tratamiento.
• Presentan menor protección frente a las infecciones virales.
• Suelen tener infecciones concomitantes (neumonía, infección urinaria, sepsis) que empeoran el pronóstico.
• Presentan mayores tasas de internación en cuidados intensivos y de mortalidad.
• Los virus sincicial respiratorio y para influenza presentan las mayores dificultades para el manejo médico.

 Recomendaciones

• La formación de profesionales en infecciones geriátricas.
• La vacunación a los pacientes (influenza, neumococo).
• El diagnóstico precoz (por antígenos y/o PCR).
• El tratamiento antiviral precoz.
• Un seguimiento estrecho para detectar infecciones secundarias. La nutrición adecuada y la prevención de neumonía aspirativa.
• Las vacunas y los tratamientos antivirales efectivos para VSR.

Referencias

1. Watson A, et al. Respiratory viral infections in the elderly. Ther Adv Respir Dis 2021; 15:1753466621995050. doi: 10.1177/1753466621995050.
2. Keske S, Differences in the clinical presentation and outcomes of respiratory viral infections at the extremes of age. April 16, 2023. Data no publicada presentada en el ECCMID 2023.
3. Terrosi C, et al. Short Report: Humoral Immunity to Respiratory Syncytial Virus in Young and Elderly Adults. Epidemiol Infect 2009; 137: 1684-86.
4. Van Asten L, et al. Mortality attributable to 9 common infections: significant effect of influenza A, respiratory syncytial virus, influenza B, norovirus,and parainfluenza in elderly persons. J Infect Dis 2012; 206(5): 628-39. doi: 10.1093/infdis/jis415.
5. Liu Y, et al. Outcomes of respiratory viral-bacterial co-infection in adult hospitalized patients. EClinicalMedicine. 2021; 37:100955.doi:10.1016/j.eclinm.2021.100955.
6. Louie J, et al.. Rhinovirus Outbreak in a Long Term Care Facility for Elderly Persons Associated with Unusually High Mortality. Clinical Infectious Diseases 2005; 41(2): 262-265.

El impacto del diagnóstico en la temporalidad del tratamiento antiviral de la influenza, el Virus Sincicial Respiratorio y el COVID-19

Giulia De Angelis
Universidad Católica del Sagrado Corazón, Hospital Universitario A. Gemelli
Roma, Italia

En pacientes con síntomas o sospecha de infecciones respiratorias, actualmente se utilizan técnicas de detección viral basadas en biología molecular, con el fin de obtener resultados en menos tiempo.¹ Los laboratorios de microbiología tuvieron que adaptarse durante la pandemia por COVID-19 para responder al incremento de estudios diagnósticos, no solo de SARS-CoV-2, sino también de otros virus respiratorios, tratando de obtener estos resultados en el menor tiempo posible.² Esto fue posible a través del uso de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) múltiples, cuya principal característica es detectar varios virus en cortos periodos de tiempo.³

Durante la primera parte de la pandemia, debido a las medidas adoptadas para reducir el contagio de SARS-CoV-2, se observó una reducción en la circulación de otros virus respiratorios, mientras que, en la parte final de la pandemia, se observó un incremento en la circulación de estos virus, los cuales coexistían temporalmente.⁴ Si los tiempos de resultado son menores, también se deduce que se reduciría el tiempo de inicio de los tratamientos antivirales y el uso de tratamientos innecesarios. En este sentido, el estudio FluPOC evaluó en 613 pacientes la proporción con confirmación de influenza que recibieron tratamiento antiviral en los primeros 5 días de internación.5 Excluyendo a los pacientes que recibieron tratamiento en forma empírica, el grupo en el que se obtuvo el resultado con un test rápido point-of-care recibió tratamiento más rápido y en una mayor proporción de pacientes en comparación con el grupo control (ver cuadro 4). La evidencia en infecciones por virus sincisial respiratorio es menor (posiblemente debido a que el tratamiento antiviral en estos cuadros en controversial). Por otro lado, cuando se evalúa el uso de estas pruebas y la asociación con la prescripción de tratamientos antibióticos, los resultados también son controversiales.

Referencias

1. Uyeki TM, et al. Influenza. Lancet. 2022 Aug 27;400(10353):693-706. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00982-5. PMID: 36030813; PMCID: PMC9411419.

2. Posteraro B, et al. FPG COVID Laboratory Group. Clinical microbiology laboratory adaptation to COVID-19 emergency: experience at a large teaching hospital in Rome, Italy. Clin Microbiol Infect. 2020 Aug;26(8):1109-1111. doi: 10.1016/j.cmi.2020.04.016. Epub 2020 Apr 21. PMID:32330569; PMCID: PMC7172783.

3. Huang HS, et al. Multiplex PCR system for the rapid diagnosis of respiratory virus infection: systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2018 Oct;24(10):1055-1063.

4. Chow EJ, et al. The effects of the COVID-19 pandemic on community respiratory virus activity. Nat Rev Microbiol. 2023 Mar;21(3):195-210.doi:10.1038/s41579-022-00807-9. Epub 2022 Oct 17. PMID: 36253478; PMCID: PMC9574826.

5. Clark TW, et al. Clinical impact of a routine, molecular, point-of-care, test-and-treat strategy for influenza in adults admitted to hospital (FluPOC): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2021 Apr;9(4):419-429. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30469-0. Epub 2020 Dec 4. PMID: 33285143; PMCID: PMC9764870.

De los ensayos clínicos a la práctica clínica: evolución del manejo del COVID-19, el Virus Sincicial Respiratorio y la
influenza en Estados Unidos

Dr. Michael G. Ison
Jefe de Enfermedades Respiratorias, DMID/NIAID/NIH
Estados Unidos

Los principales grupos de riesgo para desarrollar enfermedad severa por influenza son los niños menores de 5 años, las personas mayores de 65 años o con comorbilidades, y las embarazadas.¹ Para los pacientes con influenza atendidos de forma ambulatoria, las guías proponen iniciar antivirales en los adultos y niños con riesgo de desarrollar complicaciones, independientemente de que hubieran recibido vacunación.² Sugieren utilizar un inhibidor de la neuraminidasa o un inhibidor de endonucleasa de ARN.² Las recomendaciones son similares para los pacientes que requieren internación con diagnóstico o sospecha de infección por influenza. Además, no se recomienda la indicación de rutina de corticoides o inmunomoduladores.²

En la infección por influenza, es muy importante el inicio temprano de la terapia antiviral, cuando está indicada. En un estudio retrospectivo de 699 pacientes, el inicio en las primeras 6 horas desde la admisión redujo la duración de la internación y la mortalidad (0 versus 4.5%).³

El Virus Sincicial Respiratorio (VSR) afecta especialmente a los pacientes inmunocomprometidos. La terapia antiviral demostró beneficio en los modelos de desafío farmacológico (Pharmacological Challenge Models), aunque los resultados clínicos no son tan claros.⁴

En el COVID-19, se plantean diferentes desafíos respecto a la terapia antiviral, considerando que la vacunación redujo drásticamente la mortalidad.⁵ Cuáles pacientes inmunocompetentes se benefician con la terapia antiviral y el rol de los biomarcadores en el inicio del tratamiento son algunos ejemplos de las cuestiones que, por el momento, no tienen una respuesta inobjetable.⁵

En la actualidad, la implementación de la terapia viral es un verdadero desafío debido a las barreras de acceso. En el Cuadro 5, se muestran datos de la implementación de la terapia antiviral en la infección por influenza.⁶

Referencias

1. Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J Med. 2010 May 6;362(18):1708-19.
2. Uyeki TM, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clin Infect Dis. 2019 Mar 5;68(6):e1-e47.
3. Katzen J, et al. Early Oseltamivir After Hospital Admission Is Associated With Shortened Hospitalization: A 5-Year Analysis of Oseltamivir Timing and Clinical Outcomes. Clin Infect Dis. 2019 Jun 18;69(1):52-58.
4. Marty FM, et al. A Phase 2b, Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Multicenter Study Evaluating Antiviral Effects, Pharmacokinetics,Safety, and Tolerability of Presatovir in Hematopoietic Cell Transplant Recipients with Respiratory Syncytial Virus Infection of the Lower Respiratory Tract. Clin Infect Dis. 2020 Dec 31;71(11):2787-2795.
5. Ison MG. From Clinical Trials to Clinical Practice: Evolution of the management of COVID, RSV and Influenza in North America. April 16, 2023. Data no publicada presentada en el ECCMID 2023.
6. Stewart RJ, et al. Influenza Antiviral Prescribing for Outpatients With an Acute Respiratory Illness and at High Risk for Influenza-Associated Complications During 5 Influenza Seasons-United States, 2011-2016. Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):1035-1041.

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